一、怎么结算
21号 第 32 条 参保人员长护服务费用中应当由基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构与定点长护服务机构直接结算。
经办机构通过智能审核、实时监控等方式及时审核费用，及时拨付符合规定的费用。
即：机构不向参保人收取基金应支付部分；每笔结算均经智能审核比对。数据传送的完整性与真实性直接影响拨付。
21号 第 27 条 定点机构应当按规定向经办机构据实传送全量数据信息，并动态更新，确保真实准确。
二、两种支付方式
| 方式 | 适用场景 | 常见形态 |
|---|
| 按床日支付 | 机构护理为主 | 按重度失能 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 级分档，如雄安 40/50/60 元/床日、赣州 35/40/45 元/床日 |
| 按服务时长（服务包） | 居家、社区护理为主 | 约定服务项目组合、时长、频次与单价 |
8 部门实施方案明确：国家层面指导地方建立符合长护险服务特点的支付机制和协商谈判机制，
明确按床日、按服务时长（服务包）等不同支付方式的适用范围，并建立健全服务质量评价机制和费用控制激励约束机制。
2026-08-26 支付管理指导意见 要求综合考量基金支撑能力、参保人基本保障需求与服务供给情况合理确定支付标准，并坚持动态调整。
支付范围原则上包括三类：评估费用、服务费用、依法依规引入社会力量参与经办产生的费用。
三、六条禁止性规定
| 禁止 | 条款原文要点 | 条款 |
|---|
| 重复、分解收费 | 不得重复、分解收取护理服务费用，或收费价格高于公示价格 | 第21条 |
| 超范围未告知 | 提供保障范围外服务事项应事先取得书面同意 | 第21条 |
| 歧视性高价 | 不得实行不公平、歧视性高价；同一项目不得高于非参保人员收费价格 | 第21条 |
| 重复/超标准结算 | 不得重复结算、超标准结算 | 第25条 |
| 为他人结算 | 不得为其他长护机构或其服务对象提供结算（即挂靠、代结算） | 第25条 |
| 伪造材料结算 | 不得以伪造或变造的护理服务记录、账目、费用单据、上传数据等进行结算 | 第40条(九) |
第 40 条第（九）项属解除协议情形，后果为协议关系终止；第 45 条规定造成基金重大损失的，
法定代表人、主要负责人或实际控制人 5 年内禁止从事定点机构管理活动。事后补记服务记录可能构成该情形。
四、材料清单
国家层面未统一规定结算材料清单，由各统筹地区经办规程确定。下表是各地普遍要求的四类，
具体以当地经办机构公布为准：
| 类别 | 内容 | 对应条款 |
|---|
| 服务明细 | 服务对象、服务项目、服务时间、时长、护理员、确认方式 | 21号 第16、27条 |
| 评估结论 | 失能等级评估结论书（含有效期），结论过期须重新评估 | 29号 第25、30条 |
| 费用清单 | 项目、单价、次数、金额；须与公示价格一致 | 21号 第20、21条 |
| 对账单 | 机构与经办机构的月度对账结果 | 21号 第32条 |
常见问题：评估结论已过期（重度失能一般不超过 2 年）仍据以结算；
服务项目不在《国家长期护理保险服务项目目录》范围内；服务时长与评估结论确定的护理计划不匹配；
同一服务对象同日重复计费。
五、考核与违规处理
考核挂钩（第 33 条）
经办机构加强协议履行情况考核，考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签挂钩。
违规处理的八级梯度（第 35 条）
- 公开通报
- 约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人
- 暂停新增服务对象
- 暂停或不予拨付费用
- 追回已支付的违规费用
- 按协议支付违约金
- 中止相关责任方（人员）提供涉基金使用的服务
- 中止或解除长护协议
中止与解除
中止协议
暂停履行协议，期间费用不予结算，原则上不超过 6 个月（第39条）
解除协议
协议关系终止，解除后费用基金不再结算；第40条列 14 种情形
解除后
应及时撤除定点标识，并向社会公布名单（第43、44条）
六、36 项服务目录（结算的边界）
只有目录内的服务才能由基金支付。目录为 20 项生活照护类 + 16 项医疗护理类，共 36 项；
各地须与目录保持代码、名称、内涵一致。
生活照护类（20 项）
- 协助进食/水及指导（含管饲饮食）
- 协助排泄
- 人工取便
- 失禁照护
- 人工肛门/便袋清洁
- 洗发
- 理发
- 口腔清洁（包括义齿）
- 指/趾甲清洁
- 擦浴
- 沐浴
- 整理床单位（床铺）
- 协助更衣及指导
- 体位管理
- 生活功能训练及指导
- 协助翻身叩背排痰
- 压疮预防照护及指导
- 协助给药
- 生命体征测量
- 安全防护及指导
医疗护理类（16 项）
- 吸痰
- 氧气吸入
- 常规换药
- 雾化吸入
- 灌肠
- 置管（胃管）
- 导尿（留置导尿）
- 快速血糖测定
- 一般物理降温
- 造口（造瘘）护理
- 气管切开护理
- 深静脉置管护理
- 认知功能训练
- 运动功能训练
- 吞咽功能训练
- 言语功能训练
边界提醒 目录中医疗护理类项目由长护基金支付的，基本医保基金不予支付；
领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。
本文为条款整理，不构成法律意见。
结算流程与材料清单以当地经办规程为准。
